Reclamo, queja y proceso de audiencia imparcial del DHS
PA Health & Wellness reconoce que hay ocasiones en las que los participantes pueden no estar satisfechos con un asunto manejado por PA Health & Wellness. Los participantes, o su representante autorizado, tienen derecho a presentar un reclamo relacionado con ese asunto. Los procedimientos de reclamos y quejas describirán el proceso para presentar un reclamo, queja o audiencia imparcial junto con los plazos de respuesta y resolución y los derechos del reclamante durante el proceso.
Un reclamo es una expresión de insatisfacción comunicada por un denunciante, de forma oral o escrita, sobre cualquier asunto relacionado con PA Health & Wellness, un proveedor contratado de la red o los servicios que ha recibido. Según lo dispuesto por 42 C.F.R. §438.400, los posibles asuntos de un reclamo incluyen, entre otros:
- La calidad de la atención de los servicios proporcionados
- Aspectos de las relaciones interpersonales, como la descortesía de un proveedor o empleado
- Incumplimiento de los derechos del participante
Cuando PA Health & Wellness deniega, disminuye o aprueba un servicio o artículo diferente del servicio o artículo que usted solicitó porque no es médicamente necesario, recibirá un aviso que le informará la decisión de PA Health & Wellness. Una queja es cuando le dice a PA Health & Wellness que no está de acuerdo con la decisión de PA Health & Wellness.
En algunos casos, puede solicitar al Departamento de Servicios Humanos que celebre una audiencia porque no está satisfecho o no está de acuerdo con algo que PA Health & Wellness hizo o no hizo. Estas audiencias se denominan “audiencias imparciales”. Puede solicitar una audiencia imparcial después de que PA Health & Wellness decida sobre su reclamo de primer nivel o su queja.
Si está interesado en convertirse en miembro del panel de nuestro Comité de Reclamos y Quejas, haga clic aquí.
Puede presentar un reclamo o una queja por teléfono, fax o correo postal:
- Llame al 1-844-626-6813 y TTY 1-844-349-8916
- Fax 1-844-873-7451
- Escriba y envíe a PA Health & Wellness, Attention Complaint and Grievance Unit, 300 Corporate Center Drive, Camp Hill, PA 17011
PA Health & Wellness autoriza a un participante o representante del participante, que puede incluir al proveedor del participante, con evidencia de la autorización por escrito del participante.
Si el reclamo cuestiona la falta de decisión de PA Health & Wellness sobre un reclamo o queja dentro de los plazos especificados; impugna el incumplimiento de los plazos requeridos para proporcionar un servicio/artículo; impugna una denegación hecha por el motivo de que un servicio/artículo no es un beneficio cubierto; impugna una denegación de pago después de que el/los servicio(s) se hayan prestado porque el servicio/artículo se proporcionó sin autorización de un proveedor no inscrito en el Programa Medicaid de Pensilvania; o impugna una denegación de pago después de que se haya prestado un servicio porque el servicio/artículo proporcionado no es un beneficio cubierto para el participante, el participante debe presentar un reclamo dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha del incidente reclamado o de la fecha en que el participante reciba una notificación por escrito de la decisión. Para todos los demás reclamos, no hay plazo para presentar una reclamo.
El Comité de Revisión de Reclamos de Primer Nivel realizará la revisión del reclamo tan pronto como lo requiera la afección médica del participante, pero no más de treinta (30) días a partir de la recepción del reclamo, que puede extenderse por catorce (14) días a solicitud del participante.
PHW enviará un aviso por escrito de la decisión sobre el reclamo de primer nivel al participante, al representante del participante, si lo hubiera, al proveedor de servicios y al PCP que emite la receta, si corresponde, dentro de los cinco (5) días hábiles a partir de la decisión del Comité de Revisión de Reclamos de Primer Nivel. El participante o el representante del participante pueden presentar una solicitud para una revisión de reclamo de segundo nivel (“reclamo de segundo nivel”) dentro de los sesenta (60) días a partir de la fecha en que el afiliado recibe una notificación por escrito de la decisión del reclamo de primer nivel de PA Health & Wellness.
Dentro de los dos (2) días hábiles posteriores a la recepción del reclamo de segundo nivel, PA Health & Wellness enviará al participante y al representante del participante, si corresponde, una carta de acuse de recibo.
La decisión del Comité de Revisión de Reclamos de Segundo Nivel se basará únicamente en la información presentada en la revisión. El Comité de Revisión de Reclamos de Segundo Nivel completará la Revisión de Reclamos de Segundo Nivel dentro de los cuarenta y cinco (45) días a partir de la recepción del reclamo de segundo nivel del participante.
PA Health & Wellness enviará una notificación por escrito de la decisión sobre el reclamo de segundo nivel al participante o al representante del participante, si lo hubiera, dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la decisión del Comité de Revisión de Reclamos de Segundo Nivel.
El participante o el representante del participante pueden presentar una solicitud para una revisión externa de la decisión sobre el reclamo de segundo nivel ante el DOH o el PID dentro de los quince (15) días a partir de la fecha en que el participante recibe la notificación por escrito de la decisión sobre el reclamo de segundo nivel.
El participante o el representante del participante, que puede incluir al proveedor del participante, con evidencia de la autorización por escrito del participante para que el representante participe o actúe en nombre del participante, puede presentar, por escrito, una solicitud de revisión externa de la decisión sobre el reclamo de segundo nivel ante el DOH o PID dentro de los quince (15) días a partir de la fecha en que el participante reciba la decisión sobre el reclamo de segundo nivel de PHW.